はしがき
医療問題弁護団 代表
弁護士 鈴木利廣
近年医療事故防止のための議論が活発化している。
1999年２月に起きた都立広尾病院での点滴ミス死亡事件をきっかけに、医療事故と異状死届出義務（医師法21条）の関係が問題となり、義務違反の罪に関する2004年4月の最高裁判決に至った。
医学界からは、2001年異状死届出義務に関する批判的声明が相次ぎ、2004年には、中立的専門機関の創設を求める声明が出された。
このような状況を踏まえて、2005年「診療行為に関連した死亡の調査分析モデル事業」（事務局 日本内科学会）が始まり、2006年衆参両院の厚生労働委員会で医療事故調査に関する第三者機関についての決議が採択された。
そして2007年、一方で厚生労働省「診療行為に関連した死亡に係る死因究明等の在り方に関する検討会」が、他方で、(財)日本医療機能評価機構「産科医療補償制度運営組織準備委員会」が発足した。
後者の委員会はいわゆる無過失補償に関する制度設計のためのものであるが、報告書（2008年１月23日）において、分娩脳性麻痺事案についての原因分析・再発防止のしくみが提言された。
この委員会の開催時期に合わせて、医療問題弁護団では分娩事故判例研究会を立ち上げ、分娩脳性麻痺事案の民事判例分析を行い、再発防止の教訓を引き出す作業を行った。
本報告書が、分娩事故の再発防止並びに今後の分娩事故分析のお役に立てれば幸いである。
はじめに
弁護士 松井菜採
医療問題弁護団は、東京を中心とする200名余の弁護士を団員に擁し、医療事故被害者の救済、医療事故の再発防止のための諸活動等を行い、それを通じて、患者の権利を確立し、かつ安全で良質な医療を実現することを目的とする団体である。
本研究会は、医療問題弁護団の政策班および産科研究会の弁護士有志9名に、団外の弁護士・大学院生各1名を加えた合計11名のメンバーにより構成されている。
本報告書は、分娩事故に関する過去の裁判例を分析し、裁判例から学べる事故原因と再発防止策についてまとめたものである。
分析対象とした裁判例は、平成11年4月から平成19年6月までの判例時報・判例タイムズの掲載判例および裁判所ホームページ
（http://www.courts.go.jp/）の裁判例情報に平成19年6月30日時点で掲載されていた判例のうち、以下の(1)ないし(5)のすべての条件を満たす43件44判例に、参考判例1例（最高裁判決の差戻審）を加えた43件45判例である（別表の判例一覧表参照）。
- 判決日が平成10年1月1日以降であること
- 分娩時事故であること
- 分娩日が平成元年1月1日以降であること
- 胎児死亡、仮死で出生後に死亡、脳性麻痺（その後死亡も含む）の損害が生じていること
- 認容（一部認容を含む）判決であること
まず本研究会メンバー全員で43件45判例を分担して読み、各裁判例から読み取れる事故原因や背景事情等を抽出した。
その中から、複数の裁判例に比較的共通してみられた要素10点にテーマをしぼり、それぞれのテーマについてさらに裁判例の分析を深め、各報告としてまとめた。
報告要旨をお読みいただければ分かるとおり、裁判例から学べる事故原因と再発防止策に、特に目新しいものはない。
いずれも、医療界において分娩事故防止のために以前から指摘されていることである。
それをいまだに実行しない医療従事者がいる、または、個々の医療従事者において努力はしていても実現しにくい環境にあることにより、同種の分娩事故が発生しているものと思われる。
防止できる分娩事故が現在でも少なからずあることを、多くの方々に知っていただきたい。
なお、本報告書は、2007年2月から2008年2月にかけて10回の研究会を開催し、メンバーで議論した成果をまとめたものであるが、各報告の最終的な責任は、各執筆者にある。
また、本報告書完成前の段階で4名の産婦人科医に原稿をお読みいただき、貴重なご意見を賜った。心より厚く御礼を申し上げる。
