| １．明らかに誤った医療行為又は管理（注２）に起因して，患者が死亡し，若しくは患者に障害が残った事例又は濃厚な処置若しくは治療を要した事例。 | 【医療行為にかかる事例】 ・異物の体内遺残 ・手術・検査・処置・リハビリ・麻酔等における，患者や部位の取り違え ・明らかに誤った手順での手術・検査・処置・リハビリ・麻酔等 ・重要な徴候，症状や検査結果の見落とし又は誤認による誤診 【医薬品・医療用具の取り扱いにかかる事例】 ・投薬にかかる事故（異型輸血，誤薬，過剰投与，調剤ミス等） ・機器の間違い又は誤用による事故 【管理上の問題にかかる事例，その他】 ・明らかな管理不備による入院中の転倒・転落，感電等 ・入院中に発生した重度な（筋膜（III度）・筋層（IV度）に届く）褥瘡 |
| ２．明らかに誤った医療行為又は管理は認められないが，医療行為又は管理上の問題（注２）に起因して，患者が死亡し，若しくは患者に障害が残った事例又は濃厚な処置若しくは治療を要した事例。（医療行為又は管理上の問題に起因すると疑われるものを含み，当該事例の発生を予期しなかったものに限る。） | 【医療行為にかかる事例】 ・手術・検査・処置・リハビリ・麻酔等にともなう予期されていなかった合併症 ・リスクの低い妊産婦の死亡 【医薬品・医療用具の取り扱いにかかる事例】 ・医療機器等の取り扱い等による重大な事故（人工呼吸器等） ・チューブ・カテーテル等の取り扱いによる重大な事故 【管理上の問題にかかる事例，その他】 ・熟練度の低い者が適切な指導なく行った医療行為による事故 ・入院中の転倒・転落，感電，熱傷 ・入院中の身体抑制にともなう事故 ・その他，原因不明で重篤な結果が生じた事例 |
| ３．上記１．２のほか，医療に係る事故の発生の予防及び再発の防止に資すると認める事例 ※ ヒヤリハット事例に該当する事例も含まれる |
【医療行為等にかかる事例】 ・移植にともなう未知の感染症 ・遺伝子治療による悪性腫瘍 ・汚染された薬剤・材料・生体由来材料等の使用による事故 【管理上の問題にかかる事例】 ・間違った保護者の元への新生児の引き渡し ・説明不足により，患者が危険な行為をおかした事例 ・入院中の自殺または自殺企図 ・患者の逸脱行為による転倒・転落，感電等 【犯罪，その他】 ・院内で発生した暴行，誘拐等の犯罪 ・無資格者・資格消失者による医療行為 ・盗難 |